第２２号様式（第２０条第３項）

	
年	月	日	

	山武郡市広域行政組合管理者	
納付者

住所 
氏名		

過 誤 納 の 内 訳	年	度	収入金の科目	納付年月日	収入済額	正当調定額	過誤納額	
	期	別						

							

							

							

							
	計			(A)	
充 当 の 内 訳	
充	当	す	る	収	入	充	当	額	充当後の
収入未済額	
	年度・期	科　目	納 期 限	収入未済額			

							

							
	計		(B)		
還付金額 (A)-(B)	還付理由	

過誤納金還付（充当）通知書