第２１号様式（第２０条第２項）

過誤納金還付請求書

記入について
※１請求者の欄及び※２口座振込の欄を記入の上返送してください。
※３納付者と請求者が異なる場合は続柄を記入ください。
	　	※１	
		　　　年　　月　　日　
山武郡市広域行政組合管理者　様　
　　　　手数料還付金　　　　　円を下記のとおり請求いたします。
住所
電話
請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
※３続　柄	
【過誤納明細】
納付者	加入者番号		整理番号		
	住所		
	氏名		
年度　　		還付番号		

期別	納付年月日	納付済額	納付すべき額	差引過誤納額	

					

					

					

					

					

					
還付の理由	1　二重払

2　その他（　　　　　　　　　　）	過誤納金額
充当金額

請求金額		
※２
口座振込	金融機関名		支店名		
	口座種別
（番号に○）	１ 普通 ２ 当座 ３ その他	フリガナ		
			口座名義人		
	口座番号(右づめ)										
【充当明細】
年度	科目	期別	未納額	充当額