第１９号様式（第１９条第２項）

し尿処理手数料減免決定（却下）通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

山武郡市広域行政組合　　　　
　管理者　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあったし尿処理手数料の減免について、次のとおり決定（却下）したので通知します。　　
加入者番号	
	
作業先
(汲み取り先)	住所		
	氏名		
減免の期間	年　 月　 日から　　　年　 月　 日まで	
減免の額	　　　円	
却下の理由