第１８号様式（第１９条第１項）

し尿処理手数料減免申請書

年　　月　　日　

山武郡市広域行政組合管理者　様

住所  　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　
氏名  　　　　　　　　㊞　

　山武郡市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第１９条第１項の規定により、次のとおり減免を申請します。
加入者番号	
	
作業先
(汲み取り先)	住所		
	氏名		
減免の理由	
	
減免の期間	年　 月　 日から　　　年　 月　 日まで	

市町記入	
　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　年　　　月　　　日

印　	
注　作業先住所地の市長又は町長の証明を受けてから提出してください。