第１７号様式（第１８条第３項）
納入通知書兼領収書	　	領収済通知書	　	領収済通知書(控)	
　　　　下記のとおり納入してください。
　　　　　　　　　　年　　月　　日　
山武郡市広域行政組合　　　　　
管理者　　　　　　　　印　		　　山武郡市広域行政組合会計管理者　様		　	
納入者	加入者番号　〔　　　　　　〕
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　様		納入者	加入者番号　〔　　　　　　〕
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　様		納入者	加入者番号　〔　　　　　　〕
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　様	
金額	円		金額	円		金額	円	
納入金の内容	年度　　期分(　　月分)		納入金の内容	年度　　期分(　　月分)		納入金の内容	年度　　期分(　　月分)	
納期限	年　　月　　日		納期限	年　　月　　日		
　受取人

　　東金市東岩崎1番地17

　　山武郡市広域行政組合会計管理者
(株)千葉銀行東金支店
＜普通預金1190350＞	

サンブグンシコウイキギヨウセイクミアイカイケイカンリシヤ

納付場所
　山武郡市広域行政組合
　　〔指定金融機関〕
　　〔収納代理金融機関〕		　			
年度	会計	番号	上記の金額を領収しました。

領収日付印		年度	会計	番号	領収日付印		年度	会計	番号	領収日付印	
　	一般	　			　	一般	　			　	一般	　		
科目	款	項	目	節			科目	款	項	目	節			科目	款	項	目	節		
	　	　	　	　				　	　	　	　				　	　	　	　		
【納入者保管】	　	【行政組合保管】	　	【金融機関保管】