第１５号様式（第１８条第１項第２号）
浄化槽清掃手数料領収済通知書　　　公	　	浄化槽清掃手数料納付書原符	公	浄化槽清掃手数料納入通知書兼領収証書　　公	
　	振替口座　00170―4―960445	　	　	　	振替口座　00170―4―960445	　	
			　	振替口座　00170―4―960445	　				
	加入者　山武郡市広域行政組合会計管理者						加入者　山武郡市広域行政組合会計管理者		
				加入者　山武郡市広域行政組合会計管理者					
様納　　　　　　　　

				様　　　　	
	様納　
		
　	年度	期別	加入者番号	科目	　		　	年度	期別	加入者番号	　	
				款	項	目	節								
									　	年度	期別	加入者番号	　		　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　												
															浄化槽方式	　		
										　	　	　						
	手数料計	　								浄化槽規模	　		
					納付額	　						
									明細	清掃実施日	処理	手数料		
	消費税	　												
					納期限	　								
										　	　	　		
	納付額	　			科目	　	　	　	　				　	　	　		
												手数料計	　		
	納期限	　		　					
				　		消費税	　		
　						
　			納付額合計	　		
			納期限	　		
		　上記の合計金額を納付してください。	
指定金融機関　株式会社　千葉銀行
取りまとめ店　ゆうちょ銀行東京貯金事務センター
(〒330―9794)　
　　上記のとおり領収済みにつき通知します。	領収日付印	　	　	領収日付印	　		

印　	領収日付印	　	
　	山武郡市広域行政組合　会計管理者　様	行政組合保管分	金融機関等保管分	納付者保管分