第１１号様式（第１２条第２項）

	一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業	許可取消書	

　住所
　氏名　　　　　　　　　様

　　　　年　　月　　日山武郡市広域行政組合指令第　　号で許可した一般廃棄物処理業及び浄化槽清掃業については、次の理由により許可を取り消します。

取消理由

年　　月　　日　　
山武郡市広域行政組合　　
管理者