第１０号様式（第１１条）

	一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業	廃止・休止届	

年　　月　　日　　

　山武郡市広域行政組合
　　管理者　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　一般廃棄物処理業及び浄化槽清掃業を次のとおり(廃止・休止)したので届け出ます。

１　許可番号及び許可年月日

２　業種

３　廃止年月日又は休止期間

４　廃止又は休止区域

５　廃止又は休止の理由