第９号様式（第１０条第１項）

	一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業	許可証再交付申請書	

年　　月　　日　

　山武郡市広域行政組合
　　管理者　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　許可証を亡失（毀損・汚損）したので、山武郡市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第１０条第１項の規定により、次のとおり許可証の再交付を申請します。

許可年月日及び番号
　　　　　　年　　月　　日　山武郡市広域行政組合指令第　　号

添付書類
　毀損し、又は汚損した場合には、その許可証