第５号様式（第７条）

	一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業	許可申請事項変更届	

年　　月　　日　

　山武郡市広域行政組合
　　管理者　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　一般廃棄物処理業及び浄化槽清掃業の許可申請事項を変更したので、次のとおり届け出ます。
許可番号	　	許可年月日	　	
許可事項の変更内容	
変更後	変更前	
		
変更理由		
変更年月日		
　添付書類
　許可申請書の添付書類に変更がある場合は、その書類（代表者が変更となった場合は、許可証も添付すること。）