第４号様式（第６条）

	一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業	変更許可申請書	

年　　月　　日　

　山武郡市広域行政組合
　　管理者　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　一般廃棄物処理業及び浄化槽清掃業の事業範囲の変更の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
許可番号	　	許可年月日	　	
許可事項の変更内容	
変更後	変更前	
		
変更理由		
変更予定年月日		
　添付書類
　許可証の写し