第３号様式（第５条）

		一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業	許可申請書	

年　　月　　日　

　山武郡市広域行政組合
　　管理者　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条及び浄化槽法第３５条の規定により一般廃棄物処理業及び浄化槽清掃業の許可を受けたいので、次のとおり申請します。

１　申請者の本籍

２　許可を受けようとする業種及び範囲

３　許可を受けようとする区域

４　管内の営業所（事務所含む。）の所在地及び電話番号

５　その他の指定書類