第２号様式（第４条）
　(その1)
(※太枠の欄を記入してください。)　　
〈行政組合保管分〉	浄化槽清掃管理委託申請(変更)書

　山武郡市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第4条の規定により下記のとおり申請(変更)します。

　　　　　　年　　月　　日
　　山武郡市広域行政組合管理者　様	案内図(目印になるもの、主要道等から作業先まで詳細に記入して下さい。)
※アパートの方はアパートの名前・号数等も記入して下さい。
※地図の添付でも受付ます。	
	7	新規	5	取消	1	変更		
	管理清掃　・　清掃のみ	　開始月　　　　　　月から	処理方式	
			単独	1	全曝気	合併	3	合併	
	作業先	住所	　		2	腐敗		7	高度合併	
					4	分離曝気		　	　	
		フリガナ	　		6	分離接触曝気		　	　	
		氏名	印		　	　		　	　	
				容量	
		電話番号	　	人槽	人槽	規模	m3	
	請求先	※作業先と違う場合、請求先を記入して下さい。					
		住所	　					
		フリガナ	　	料金	
		氏名	印	清掃	1回あたり　　　　　 円

m3あたり　　　　　　円	管理	1ケ月あたり　　　　 円

		電話番号	　					
	　　清掃・管理を　　　　年　　月から受託・取消します。	
	組合処理日	　	加入者番号	―　　	

　(その2)
(※太枠の欄を記入してください。)　　
〈行政組合→申請者保管分〉	浄化槽清掃管理受託(変更)決定書

　山武郡市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第4条の規定により下記のとおり決定する。

　　　　　　年　　月　　日
　　山武郡市広域行政組合管理者	留意事項
　1　保守点検・清掃等は、浄化槽法施行規則第2条及び第3条に規定する事項に従って実施する。
　2　清掃及び管理の手数料は、別に発する納付書により納入して下さい。
　3　次の場合には、届出てください。
　 イ　世帯主又は管理者に変更があったとき。
　 ロ　住所に変更があったとき。
　 ハ　浄化槽の種類及び容量を変更したとき。
　 ニ　施設を他人に譲渡したとき。
　 ホ　清掃・管理の委託をとりやめるとき。
　 ヘ　その他浄化槽に異常が認められたとき。
　4　作業は、定期的に実施しますから立会って下さい。
　5　納期内に手数料の納入がないときは、作業を中止します。	
	7	新規	5	取消	1	変更		
	管理清掃　・　清掃のみ	　開始月　　　　　　月から	処理方式	
			単独	1	全曝気	合併	3	合併	
	作業先	住所	　		2	腐敗		7	高度合併	
					4	分離曝気		　	　	
		フリガナ	　		6	分離接触曝気		　	　	
		氏名	印		　	　		　	　	
				容量	
		電話番号	　	人槽	人槽	規模	m3	
	請求先	※作業先と違う場合、請求先を記入して下さい。					
		住所	　					
		フリガナ	　	料金	
		氏名	印	清掃	1回あたり　　　　　 円

m3あたり　　　　　　円	管理	1ケ月あたり　　　　 円

		電話番号	　					
	　　清掃・管理を　　　　年　　月から受託・取消します。	
	備考	　	加入者番号	―　　	

　(その3)
(※太枠の欄を記入してください。)　　
〈行政組合保管分〉	浄化槽清掃管理委託申請(変更)書

　山武郡市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第4条の規定により下記のとおり申請(変更)します。

　　　　　　年　　月　　日
　　山武郡市広域行政組合管理者　様	案内図(目印になるもの、主要道等から作業先まで詳細に記入して下さい。)
※アパートの方はアパートの名前・号数等も記入して下さい。
※地図の添付でも受付ます。	
	7	新規	5	取消	1	変更		
	管理清掃　・　清掃のみ	　開始月　　　　　　月から	処理方式	
			単独	1	全曝気	合併	3	合併	
	作業先	住所	　		2	腐敗		7	高度合併	
					4	分離曝気		　	　	
		フリガナ	　		6	分離接触曝気		　	　	
		氏名	印		　	　		　	　	
				容量	
		電話番号	　	人槽	人槽	規模	m3	
	請求先	※作業先と違う場合、請求先を記入して下さい。					
		住所	　					
		フリガナ	　	料金	
		氏名	印	清掃	1回あたり　　　　　 円

m3あたり　　　　　　円	管理	1ケ月あたり　　　　 円

		電話番号	　					
	　　清掃・管理を　　　　年　　月から受託・取消します。	
	現場受付	　	加入者番号	―