第１号様式（第２条）
　　　(その1)
(※太枠の欄を記入してください。)　　
(市町保管分)	し尿処理申請書及び変更届

　山武郡市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第2条の規定により次のとおり申請(変更)します。	案内図(目印になるもの、主要道等から作業先まで詳細に記入して下さい。)
※アパートの方はアパートの名前・号数等も記入して下さい。
※地図の添付でも受付ます。	
	住民登録	1　あり　　2　なし	住民登録のある保証人が必要です。			
	住居
の
区分	1　持家　　2　借家(1戸建・アパート等)
3　工場・事務所　　4　寮　　5　飲食店
6　仮設トイレ　　7　その他(　　　　　　　　　　　)		
	保証人	本申請者が債務不履行の場合は私(保証人)が全ての債務を速やかに履行します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　	申請(変更等)年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
		住所	　	作業開始日及び変更内容	新規	　　月から(　　ケ月　回)　・　1回のみ　・　電話連絡	
					取消	　　月から　　最終作業希望日　　月　　日	
		フリガナ	　		変更	作業先　・　請求先　・　回数[　月から(　ケ月　回)]	
		氏名	　			前住所	　	
						前氏名	　	
		電話番号	　					
				※仮設トイレの場合記入して下さい。	設置基数　　　　　基	有効期間　　　　年　　　月まで	
	請求先	※作業先と違う場合、請求先を記入して下さい。		備考	　	
		住所	　	作業先	住所	　	
		フリガナ	　		フリガナ	　	
		氏名	　		氏名	印　	
		電話番号	　		電話番号	　	
	市町取扱者	業者受付日	組合処理日	加入者番号	区域番号	廻り順	
	印	シール配布
有・無	月
	
日	　	―　	　	　	

　　　(その2)
(※太枠の欄を記入してください。)　　
(申請者控)	し尿処理申請書及び変更届

　山武郡市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第2条の規定により次のとおり申請(変更)します。	案内図(目印になるもの、主要道等から作業先まで詳細に記入して下さい。)
※アパートの方はアパートの名前・号数等も記入して下さい。
※地図の添付でも受付ます。	
	住民登録	1　あり　　2　なし	住民登録のある保証人が必要です。			
	住居
の
区分	1　持家　　2　借家(1戸建・アパート等)
3　工場・事務所　　4　寮　　5　飲食店
6　仮設トイレ　　7　その他(　　　　　　　　　　　)		
	保証人	本申請者が債務不履行の場合は私(保証人)が全ての債務を速やかに履行します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　	申請(変更等)年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
		住所	　	作業開始日及び変更内容	新規	　　月から(　　ケ月　回)　・　1回のみ　・　電話連絡	
					取消	　　月から　　最終作業希望日　　月　　日	
		フリガナ	　		変更	作業先　・　請求先　・　回数[　月から(　ケ月　回)]	
		氏名	　			前住所	　	
						前氏名	　	
		電話番号	　					
				※仮設トイレの場合記入して下さい。	設置基数　　　　　基	有効期間　　　　年　　　月まで	
	請求先	※作業先と違う場合、請求先を記入して下さい。		備考	　	
		住所	　	作業先	住所	　	
		フリガナ	　		フリガナ	　	
		氏名	　		氏名	印　	
		電話番号	　		電話番号	　	
	市町取扱者	業者受付日	組合処理日	加入者番号	区域番号	廻り順	
	印	シール配布
有・無	月
	
日	　	―　	　	　	

　　　(その3)
(※太枠の欄を記入してください。)　　
(行政組合保管分)	し尿処理申請書及び変更届

　山武郡市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第2条の規定により次のとおり申請(変更)します。	案内図(目印になるもの、主要道等から作業先まで詳細に記入して下さい。)
※アパートの方はアパートの名前・号数等も記入して下さい。
※地図の添付でも受付ます。	
	住民登録	1　あり　　2　なし	住民登録のある保証人が必要です。			
	住居
の
区分	1　持家　　2　借家(1戸建・アパート等)
3　工場・事務所　　4　寮　　5　飲食店
6　仮設トイレ　　7　その他(　　　　　　　　　　　)		
	保証人	本申請者が債務不履行の場合は私(保証人)が全ての債務を速やかに履行します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　	申請(変更等)年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
		住所	　	作業開始日及び変更内容	新規	　　月から(　　ケ月　回)　・　1回のみ　・　電話連絡	
					取消	　　月から　　最終作業希望日　　月　　日	
		フリガナ	　		変更	作業先　・　請求先　・　回数[　月から(　ケ月　回)]	
		氏名	　			前住所	　	
						前氏名	　	
		電話番号	　					
				※仮設トイレの場合記入して下さい。	設置基数　　　　　基	有効期間　　　　年　　　月まで	
	請求先	※作業先と違う場合、請求先を記入して下さい。		備考	　	
		住所	　	作業先	住所	　	
		フリガナ	　		フリガナ	　	
		氏名	　		氏名	印　	
		電話番号	　		電話番号	　	
	市町取扱者	業者受付日	組合処理日	加入者番号	区域番号	廻り順	
	印	シール配布
有・無	月
	
日	　	―　	　	　	

　　　(その4)
　　　　年度　　し尿収集作業カード　　　　　　　　　　　(※太枠の欄を記入してください。)　
〈業者保管分〉	回数
月別	1回目	2回目	3回目	案内図	
		日付	収集量	日付	収集量	日付	収集量		
	2	日	L	日	L	日	L		
	3	　	　	　	　	　	　		
	4	　	　	　	　	　	　		
	5	　	　	　	　	　	　	申請(変更等)年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
								作業開始日及び変更内容	新規	　　月から(　　ケ月　回）・1回のみ・電話連絡	
	6	　	　	　	　	　	　		取消	　　月から　最終作業希望日　　月　　日	
									変更	作業先・請求先・回数[　月から(　　ケ月　回)]	
										前住所	　	
	7	　	　	　	　	　	　					
										前氏名	　	
												
	8	　	　	　	　	　	　	※仮設トイレの場合記入して下さい。	設置基数　　　　基	有効期間　　　年　　月まで	
	9	　	　	　	　	　	　		備考	　	
	10	　	　	　	　	　	　	作業先	住所	　	
	11	　	　	　	　	　	　				
									フリガナ	　	
	12	　	　	　	　	　	　		氏名	印	
	1	　	　	　	　	　	　		電話番号	　	
	市町取扱者	業者受付日	※作業票と加入者番号氏名を確認すること。	加入者番号	区域番号	廻り順	
	印	シール配布
有・無	月
	
日		―