第１２号様式（第８条）
遺留金品報告書

山　広　老　第　　　号　　
　　　年　　月　　日　　

（措置機関の長）　　　様

山武郡市広域行政組合立　　　　　　
養護老人ホーム坂田苑　　　　　　
所長　○○　○○　　　　　　

　　貴（市区町村）から入所委託を受けておりました　　　　　様の遺留金品について、下記のとおり報告します。
記
金　品	金　額（残高）	備　考	
現金	円		
郵便貯金	円		
普通預金	円		
定期預金証書	円		
その他