第１１号様式（第７条）
預り金等受領書

　　年　　月　　日　　

養護老人ホーム坂田苑　所長　　様

入 所 者　氏名　　　　　　　　㊞　　
（依頼者）住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　　
入所者との関係　　　　　　　　　　　

　下記のとおり預り金等の受領をいたしました。
記
金　品	金　額（残高）	備　考	
現金	円		
郵便貯金	円		
普通預金	円		
定期預金証書	円		
その他