第１０号様式（第６条第１項第１号）
預り金等管理解除願

　年　　月　　日　　

養護老人ホーム坂田苑　所長　　様

入 所 者　氏名　　　　　　　　㊞　　
（依頼者）住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　　
入所者との関係　　　　　　　　　　　

下記の金品の保管及び出納について、管理をお願いしていたところでありますが、（　　　理由　　　）により、以後、当方において、管理を行うこととしたいので、依頼の解除をお願いします。
記
金　品	金　額（残高）	備　考	
現金	円		
郵便貯金	円		
普通預金	円		
定期預金証書	円		
その他	
		
注　備考欄は、通帳（証書）番号、年金等振込者、主な支払先、印影など参考事項を記入してください。