第９号様式（第５条第１項）
預貯金残高報告書

　入所者　　　　　　　　様

山武郡市広域行政組合立　　　　　　
養護老人ホーム坂田苑　　　　　　
所長　○○　○○　　　　　　

　下記のとおり預貯金通帳の残高について報告します。
金融機関名	支店	種別	口座番号	残　高（円）	

					

合　　計　　　　		
　　　　　年　　月　　日現在　

　上記について預貯金通帳と相違ないことを確認しました。

　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞