第８号様式（第４条第２項第１号）
預り金等出金依頼書

　　年　　月　　日　　

養護老人ホーム坂田苑　所長　　様

入 所 者　氏名　　　　　　　　㊞　　
（依頼者）住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　　
入所者との関係　　　　　　　　　　　

下記の金額を私の預金口座から出金してください。
記
金　額	円	

担当者	

受　領　書

　上記の金額を受領しました。

　年　　月　　日

　　　　　　　　受領者氏名　　　　　　　　㊞