第７号様式（第４条第１項）
預り金等入金依頼書

　　　年　　月　　日　　

養護老人ホーム坂田苑　所長　　様

入所者氏名　　　　　　　　　㊞　　

　下記の金額を私の預金口座へ入金してください。
記
金　額	円