第５号様式（第３条第６項）
預り金等入出金一覧表

起 票 日：　　　　　年　　月　　日	合　計	件		
区　　分：	金融機関名		件		
入出金日：　　　　　年　　月　　日			件		
			件		
番号	入所者氏名	金融機関名	支店	種別	口座番号	摘要	金額(円)