第３号様式（第３条第４項）
預貯金口座開設に関する同意書

　　　　　　年　　月　　日　　

養護老人ホーム坂田苑
　　所長　　　　　　　　　様

　　　入 所 者　氏名　　　　　　　　㊞　　
（依頼者）住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　　
入所者との関係　　　　　　　　　　　

私は、貴施設の入所に当たり、所持金の管理について、預貯金口座の開
設に同意します。
　　
山武郡市広域行政組合立養護老人ホーム坂田苑は、入所者の所持金管理について、善良なる管理者の注意義務をもって管理するほか、次により管理保管をします。
１　施設が指定する金融機関において口座を開設し、預貯金通帳を作成します。
２　キャッシュカードは作成しません。
３　入所者又は身元引受人、後見人、保佐人若しくは補助人から請求があったときは、預貯金通帳を閲覧させるほか、必要に応じてその内容等を説明します。
４　身元引受人、後見人、保佐人又は補助人に対し、来苑時を利用して預貯金残高報告書の確認をお願いすることがあります。	

　施設処理欄
金融機関名	本支店名	種別	口座番号	届出印