第１号様式（第２条第１項）
預り金等管理依頼書

　　　　　　年　　月　　日　　

養護老人ホーム坂田苑
　　所長　　　　　　　　　様

　　　入 所 者　氏名　　　　　　　　㊞　　
（依頼者）住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　　
入所者との関係　　　　　　　　　　　

下記の金品の保管及び出納について、管理を依頼します。
記
金　品	金　額（残高）	備　考	
現金	円		
郵便貯金	円		
普通預金	円		
定期預金証書	円		
その他	
		
注　備考欄は、通帳（証書）番号、年金等振込者、主な支払先、印影など参考事項を記入してください。

　施設処理欄
　　預り金等の返還を行うときの受取人確認（第６条第２項）
　　□成年後見人等法定代理人　
　　□入所者が予め指定する者（関係　　　、氏名　　　　　）
　　□その他（関係　　　、氏名　　　　　）