第１号様式（第３条第３項）
山広企第　　　号　
年　月　日　

商号又は名称
代表者氏名　　様

山武郡市広域行政組合
管理者　　　　　　　　　　印

入札からの排除措置通知書

このたび、下記１の事由に該当していると認められるため、通知する。
記
１　入札からの排除事由
山武郡市広域行政組合契約に係る暴力団対策措置要綱
別表の「（該当する措置要件を記載する。）」

２　入札からの排除措置
（所属名を記載する。）発注の（件名を記載する。）の入札について
（（当該一般競争入札に参加する資格の取消し・当該指名競争入札の指名の取消し・当該落札決定の取消し）のいずれかを記載する。）とする。