第５号様式（第７条）
退職勧奨の記録

氏名	
[男・女]	生年月日	年　　月　　日
（　　歳）	
		採用年月日	年　　月　　日	
所属・職名				
		退職年月日	年　　月　　日	
給料月額	　円
　　　　職　級　　号給			
		勤続期間	　　年　　　月	
退職勧奨年月日
（勧奨申出年月日）	年　　月　　日	勧奨応諾年月日
（勧奨承認年月日）	年　　月　　日	
退職勧奨の理由		
参考事項		
		
作成者の職名、氏名及び印	㊞	
注
１　「生年月日」欄の年齢は、退職時の満年齢を記入する｡
２　「勤続期間」欄は、退職手当の算定の基礎となる勤続期間（月単位）を記入する｡
３　「退職勧奨の理由」欄は､退職勧奨を行う事情その他の理由を記入する｡
４　「参考事項」欄は、退職勧奨を行うに当たり留意した職員側の事情その他参考となるべき事項を記入する｡