別　記
　第１号様式（第３条第１項）

消防救急デジタル無線機周波数実装許可申請書

　　年　　月　　日　

　山武郡市広域行政組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　㊞
	
使用の目的		
設置場所（車両の場合は、自動車登録番号等を記載）		
使用開始日	　　　　年　　月　　日	
無線機型式		
実装周波数（チャンネル数）	山武消防波１・山武消防波２	
機器設置業者		
注　消防救急デジタル無線機設置後、速やかに無線局免許状の写し、出荷検査成績書、実装周波を証明するものの写しを管理者に提出すること。