第１号様式（その４）（第４１条第１項第１号）
記録写真	撮影年月日
撮影場所
撮影者階級・氏名	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　曜日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

　　　　　　　№１

　　　　　　　№２