第１号様式（その１）（第４１条第１項第１号）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署第　　　　号
　消　防　署　長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　提　出
　火　災　出　動　報　告　書	
火災種別		出動区分		出動強化の有無		
出火場所		

火　　元　　者
（　　　　　　　　　）	住　所		
	氏　名		生年月日	年　　月　　日	
	職　業		電話番号		
覚知方法		
時

間

経

過	出火日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分頃	
	覚知日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分	
	出動指令	　　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分	
	署放水開始	　　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分	
	団放水開始	　　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分	
	火勢鎮圧	　　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分	
	鎮火	　　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分	
出

動

状

況	署出動台数	台	出火建物の状況	用途		
	署放水台数	台		構造		
	署出動延人数	人		階数	　　　　　　／　０	
	団出動台数	台		建築面積	㎡	
	団放水台数	台		建築延面積	㎡	
	団出動延人数	人		焼損床（表）面積	㎡	
気

象

状

況	天気			焼損程度		
	風向			出火箇所		
	風速	ｍ	焼損棟数	合計	　　　　　　　　棟	
	気温	℃		全焼	　　　　　　　　棟	
	積雪	－　　ｃｍ		半焼	　　　　　　　　棟	
	相対湿度	％		部分焼	　　　　　　　　棟	
	火災警報	無		ぼや	　　　　　　　　棟	
焼損物件		

		

　所属　　　　　　　　　　　　　　　階級　　　　　　　作成者氏名　　　　　　　　　　　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏）
消防隊出動状況	
着
順	出動隊	出動時分	現着時分	水利	放水開始	放水停止	放水量	現場引揚	帰署	人員	
①		：	：		：	：		：	：	名	
②		：	：		：	：		：	：	名	
③		：	：		：	：		：	：	名	
④		：	：		：	：		：	：	名	
⑤		：	：		：	：		：	：	名	
⑥		：	：		：	：		：	：	名	
⑦		：	：		：	：		：	：	名	
現場最高指揮者	階級		氏名		
部隊編成	
隊名	要務	階級	氏名	隊名	要務	階級	氏名	

								

								

								

								

								

								

								
死傷者	住所		
	氏名		生年月日	年　　月　　日	
	職業		電話番号		
	住所		
	氏名		生年月日	年　　月　　日	
	職業		電話番号		
消防協力者	住所		
	氏名		生年月日	年　　月　　日	
	職業		電話番号