第3号様式(第4条第5号)
年　　月　　日　

斎場予約システム会員登録(変更・取消し)申請書

　　山武郡市広域行政組合
　　　管理者　　　　　　　　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　印　

　斎場予約システム会員登録内容を(変更・取消し)したいので、斎場予約システム利用要綱第4条第5号の規定により、下記のとおり申請します。
記
会員番号	　	
	　	　	　	　	　	
	　	
変更・取消し	・左記の該当事項に○をつけてください。
・変更の場合は変更事項のみ記入すること。	
フリガナ	　	
法人名	　	
住所	〒	
電話番号	　	
FAX番号	　	
取扱責任者氏名