第1号様式(第3条第1項及び第4項)
年　　月　　日　
斎場予約システム会員登録申請書

　　山武郡市広域行政組合
　　　管理者　　　　　　　　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　印　

　斎場予約システム利用要綱を遵守することを誓約の上、斎場予約システムの会員として登録を受けたいので、斎場予約システム利用要綱第3条(第1項及び第4項)の規定により、下記のとおり申請します。
記
フリガナ	　	
法人名	　	
住所	〒	
電話番号	　	
FAX番号	　	
取扱責任者氏名