第3号様式(第6条第4項)

救助隊員登録事項の変更・取消し報告書

年　　月　　日　

　　消防長　　様

消防署長　　　　　　　　　
印　　　　　

　下記の救助隊員資格取得者名簿に(登録されている事項の変更・登録されている事項の取消し)を報告します。
記
1　氏名

2　階級

3　変更事項

4　取消し事項