第４号様式（第２１条）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防署
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出動件数　　　件
　消　防　署　長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　提　出
　救　助　出　動　報　告　書	
事故種別		出動区分		
発生場所		
覚知方法		
事故種別別発生場所		救助活動の有無		
出動隊数	　隊	救助人員	　　　名	
救助隊の出動		搬送人員	　　　名	
時

間

経

過	発生日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分頃	
	覚知日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分	
	出動指令	　　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分	
	出　　　　　動	　　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分	
	現場到着	　　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分	
	救助開始	　　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分	
	救助完了	　　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分	
	現場引揚	　　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分	
	帰　　　　　署	　　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分	
概

要	事故概要		

	活動概要		

			
	物的被害		

要

救

助

者	住　所		
	氏　名		年齢・性別	　歳	収容病院		
	職　業		傷病程度		搬送救急隊		
	住　所		
	氏　名		年齢・性別	　　　　歳　	収容病院		
	職　業		傷病程度		搬送救急隊		
	住　所		
	氏　名		年齢・性別	　　　　歳　	収容病院		
	職　業		傷病程度		搬送救急隊		
　所属　　　　　　　　　　　　　　　階級　　　　　　　作成者氏名　　　　　　　　　　　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏）
出動車両数	車両名	出動台数	活動台数	搬送車両	車両名	搬送人員	
	救助工作車	台	台		救急自動車	名	
	ポンプ自動車	台	台		ヘリコプター	名	
	指揮車	台	台		消防機関のその他の車両	名	
	梯子車	台	台		消防機関以外の車両等	名	
	化学車	台	台	他機関	機関名	活動人員	
	救急自動車	台	台		警察	名	
	その他	台	台		海上保安庁	名	
	消防団車両	台	台		日本赤十字社	名	
活動人員	隊名等	出動人員	活動人員		自衛隊	名	
	専任救助隊員	名	名		電力会社	名	
	兼任救助隊員	名	名		ガス事業者	名	
	消防隊員	名	名		水道事業者	名	
	救急隊員	名	名		その他	名	
	消防団員	名	名				
現場最高指揮者	階　級		氏　名		
部隊編成	
所属	隊　名	要　務	階　級	氏　名	所属	隊　名	要　務	階　級	氏　名	

										

										

										
気象状況	
天気	風向	風速	気温	積雪	相対湿度	警報・注意報	
		ｍ	℃	ｃｍ	％		
救助状況図