第21号様式(第19条第1号)
消防法令適合通知書交付申請書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　下記の興行場に係る消防法令適合通知書の交付を申請します。

記

1　興行場の名称

2　興行場の所在地

3　申請理由区分

　ア　興行場法(昭和23年法律第137号)第2条の規定による営業の許可

　イ　同法第2条の2第2項の規定による地位の承継	
※受付欄	※経過欄	
		
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番としてください。
2　申請者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、法人名称及び代表者の職氏名を記入してください。
3　申請理由区分は、該当する項目を○で囲んでください。
4　※印の欄は、記入しないでください。