第28号様式(第22条第2項)
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　
届出等不適合通知書
　届出のあった件について調査したところ、火災予防上の不備欠陥があり、改修等をする必要が認められますので下記のとおり通知します。
記
受付年月日	年　　月　　日	受付番号	第　　　　　号	
調査件名	　	
名称	　	
所在地	　	
調査日時	　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分	
指示事項	　	
備考	　	
(大きさ　日本産業規格A列4番)