第20号様式（第18条第2項）
旅行関係者からの照会に対する回答書
第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

山武郡市広域行政組合　　　　　 
消防長　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで照会のあった下記旅館等の消防法令等の適合状況について次のとおり回答します。

記

１　名称（旅館等の名称）
　
２　所在地（旅館等の所在地）
　
３　代表者氏名
　
４　表示マーク交付状況等
　☐　表示マーク交付済み
　　　交付年月日　　　　年　　月　　日
　　　有効期間　　　　　年　　月　　日　　～　　　　　年　　月　　日
　□　表示マーク不交付
　　（理由）

　（届出等の状況）
　　□　防火管理者選任（解任）に係る届出　　（　□　届出済　□　未届出　）
　　□　防火管理に係る消防計画　　　　　　　（　□　届出済　□　未届出　）
　　　・訓練実施日
　　　　　消火訓練　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　避難訓練　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　□　消防用設備等（特殊消防用設備等）点検結果
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　□　報告済　□　未報告　）
　　□　防火対象物点検結果　　　　　　　　　（　□　報告済　□　未報告　）
　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
５　備考	
注　
１　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
２　表示マークが火災の発生等により一時的に留保されている場合は、「交付済」とし、備考欄にその旨を記載すること。　
３　届出等の状況における実施日等については、直近の年月日を記載すること。
（大きさ　日本産業規格Ａ列４番）