第15号様式(第16条第3項)

審査・検査結果報告書
提出	　	　	　	　	　	
年　　月　　日　						
	　	　	　	　	　	
決裁						
年　　月　　日　						
所属	　消防本部　予防課	起案者
職氏名	　	
件名	　○　タンク検査申請書に係る　□審査　□検査　について	
　火災予防条例等の基準に基づき、(少量危険物・指定可燃物)タンク検査申請書に係る　□審査　□検査　をした結果は、下記のとおりでしたので報告します。
　よって、　　　　　　　　　　してよろしいか伺います。
記
1　届出者
　　住所
　　氏名
2　検査(予定)日時
3　□審査員　□検査員
【　□審査　□検査　結果】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	□プレート　□副本　受領欄	　	台帳記載	公印使用	　	
	年　　月　　日　
氏名　　　　　　　　　印　		　	　		
　	
(大きさ　日本産業規格A列4番)