第11号様式(第12条第4項)
(認定・不認定)通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　(住所)
　(氏名)　　　　　　　　　　様

山武郡市広域行政組合　　　　　　　
消防長　　　　　　　　　　印　　　

　消防法第36条第1項において読み替えて準用する消防法第8条の2の3第3項の規定により、　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下記の防災管理対象物に係る特例については、(認定する・認定しない)ことを決定したので通知します。

教示
　1　この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に管理者に対して、審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。

　2　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、山武郡市広域行政組合を被告として(訴訟において山武郡市広域行政組合を代表する者は管理者となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
記	
防災管理対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	
認定の効力が生じる日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
認定しない理由	　	
特記事項	　	
備考　認定通知書の場合は認定の効力が生ずる日を、不認定通知書の場合は認定しない理由が記載されています。
(大きさ　日本産業規格A列4番)