第10号様式(第12条第4項)

防災管理点検特例認定審査表
受付	年　　月　　日　　
第　　　　　号　　	検査	□書類審査　　□現地調査	
防火管理対象物所在地	　	名称	　	
検査項目	該当の有無	判定	
管理開始日	有　・　無	適　・　不適	
命令の有無	有　・　無	適　・　不適	
命令事由の有無	有　・　無	適　・　不適	
取消しの有無	有　・　無	適　・　不適	
取消し事由の有無	有　・　無	適　・　不適	
消防法第8条の2の2第1項による点検及び報告の実施	有　・　無	適　・　不適	
虚偽報告の有無	有　・　無	適　・　不適	
消防法第8条の2の2第1項による点検の結果	有　・　無	適　・　不適	
防火管理	防火管理者選任(解任)届出書の有無	有　・　無	適　・　不適	
	消防計画作成(変更)届出書の有無	有　・　無	適　・　不適	
	防火管理業務の一部委託	有　・　無	適　・　不適	
	管理権原を有する範囲	有　・　無	適　・　不適	
	大規模地震対策特別措置法の指定	有　・　無	適　・　不適	
	消防計画の実施	有　・　無	適　・　不適	
	訓練の実施回数	有　・　無	適　・　不適	
	消防訓練実施届出書の有無	有　・　無	適　・　不適	
	統括防火管理者選任（解任）届出の有無	有　・　無	適　・　不適	
	全体についての消防計画作成（変更）届出の有無	有　・　無	適　・　不適	
自衛消防組織設置(変更)届出書の有無	有　・　無	適　・　不適	
自衛消防組織の業務の実施	有　・　無	適　・　不適	
共同自衛組織の業務の実施	有　・　無	適　・　不適	
共同自衛消防組織の決定	有　・　無	適　・　不適	
法第36条第1項による点検及び報告の実施	有　・　無	適　・　不適	
虚偽報告の有無	有　・　無	適　・　不適	
法第36条第1項による点検の結果	有　・　無	適　・　不適	

(裏)
防災管理	防災管理者選任(解任)届出書の有無	有　・　無	適　・　不適	
	消防計画作成(変更)届出書の有無	有　・　無	適　・　不適	
	防災管理業務の一部委託	有　・　無	適　・　不適	
	管理権原を有する範囲	有　・　無	適　・　不適	
	消防計画の実施	有　・　無	適　・　不適	
	訓練の実施回数	有　・　無	適　・　不適	
	消防訓練実施届出書の有無	有　・　無	適　・　不適	
	統括防災管理者選任（解任）届出の有無	有　・　無	適　・　不適	
	全体についての消防計画作成（変更）届出の有無	有　・　無	適　・　不適	
避難上必要な施設等の維持管理	有　・　無	適　・　不適	
防炎対象物品に対する表示	有　・　無	適　・　不適	
圧縮アセチレンガス等の貯蔵等の届出	有　・　無	適　・　不適	
消防用設備等及び特殊消防用設備等の設置及び維持	有　・　無	適　・　不適	
設置届出書の有無	有　・　無	適　・　不適	
法第17条の3の3による点検及び報告の実施	有　・　無	適　・　不適	
条例第3章第1節に規定する火を使用する設備及びその使用に際し、火災の発生のおそれのある設備の基準	有　・　無	適　・　不適	
条例第3章第2節に規定する火を使用する器具及びその使用に際し、火災の発生のおそれのある器具の基準	有　・　無	適　・　不適	
条例第23条に規定する火の使用制限	有　・　無	適　・　不適	
条例第26条に規定するがん具用煙火の貯蔵取扱いの基準	有　・　無	適　・　不適	
条例第4章第1節に規定する指定数量未満の危険物の貯蔵取扱いの基準	有　・　無	適　・　不適	
条例第4章第2節に規定する指定可燃物の貯蔵取扱いの基準	有　・　無	適　・　不適	
(大きさ　日本産業規格A列4番)