第7号様式(第11条第3項、第12条第3項)
点検報告特例認定申請処理簿　　　(　　　　　年度　　種別：　　　　　　　　)　
番号	受付年月日	事業所番号	事業所名称	用途	経過処理	備考	
					　管理開始年月日	　認定年月日	　不認定年月日	　取消し又は失効年月日	取消し・失効の別		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(大きさ　日本産業規格A列4番)