第4号様式(第23条第3項)

勤務復帰願

　　年　　月　　日

　　山武郡市広域行政組合
　　　消防長　　様

所属　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

病名	入院中・通院中・治癒	
休暇期間	　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日
(　　　　日間)	
現在の治療機関及び治療の内容	　	
復職希望日	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
所属長の意見	所属長　　　　　　　　　　印