第3号様式(第22条第1項)
受託許可願
(営利企業等従事許可願)

年　　月　　日　

　　山武郡市広域行政組合
　　　消防長　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　私は、下記により地方公務員法第38条の規定による許可を受けたくお願いいたします。
記
1　願出の理由

2　受託(従事)したい事業の内容

3　期間

4　報酬又は所得

　□　職員の占めている職と当該営利企業との間に特別な利害関係又はその発生のおそれはない。
　□　職務の遂行に支障はない。
　□　公務員の信用を失墜するおそれはない。
　□　その他、地方公務員法の精神に反する事項はない。

　　　上記各項を確認しました。　　　　　　　　　所属長　　　　　　　　　　印	

決裁	　(決裁欄)	
　□　許可　　　□　不許可

年　　月　　日