第２３号様式（第６５条第１項）
（その１）
山武第　　　号　　
　年　月　日　

　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　所属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　階級・氏名　　　　　　　　　㊞　　　　　　　

火災原因損害調査報告書

　　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分頃、　　　　で発生した　　火災の出火原因及び損害の調査結果を次のとおり報告します。