第２号様式（第２８条）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山武第　　　号
聞 き 込 み 状 況 調 書

　表記の火災について、下記の者に質問したところ任意に次のとおり供述した。

年　　月　　日　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　　　　　
階級　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞	
質 問 場 所		
質 問 日 時		
被質問者	住　　所		
	氏名・年齢	（　　　歳）	
	職　　業		
	電　　話