第19号様式(第60条第1項)
資料保管台帳
出火時刻	年　　　月　　　日　　　時　　　分頃	
出火場所	　	対象名	　	
火元責任者	(　　歳)	職業	　	
保管整理番号	第　　　　　　　　　　号	
提出命令書番号	第　　　　　　　　　　号	
物件名	　	数量	　	
受領年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
採取理由	　	
所有者	住所	　	氏名	　	
連絡先	　	電話	　	
返還の要否	返還　・　処分	受領者	　	
返還処分年月日	年　　月　　日　	取扱者	　	
備考