第6号様式(第36条第3項)
　　記録写真	撮影年月日　　　　　　年　　　月　　　日　　曜日
撮影場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
撮影者階級・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

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(裏)

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