第１２号様式（第５２条第１項）
り 災 物 件 申 告 書

年　　月　　日　

　　　　　　様

申告者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
職　業　　　　　　電話　　　　　　　
関　係　　所有者・管理者・占有者　　

下記のとおり、り災したことを申告します。
記
１　り災年月日　　　　年　　月　　日（　）　　　
２　り災場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　火災保険の契約状況
保険の種類	契約保険会社名	契約金	
不動産・動産		万円	
不動産・動産		万円	
不動産・動産		万円	
備考
　１　この申告書は、消防法第３４条により求めるものです。
　　２　この申告書を提出しない場合、り災証明書を交付できないことがあります。
　　３　申告者が法人の場合、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入してください。
　　４　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番としてください。
　　５　※印の欄は、記入しないでください。
（裏）
４　り災物件の詳細
　⑴　不動産
１棟	構造用途	階数	屋根	外壁	
		　　階			
	居住世帯	居住人員	建築年月日	建築価格	
	　　世帯	　　名			
２棟	構造用途	階数	屋根	外壁	
		　　階			
	居住世帯	居住人員	建築年月日	建築価格	
	　　世帯	　　名			
３棟	構造用途	階数	屋根	外壁	
		　　階			
	居住世帯	居住人員	建築年月日	建築価格	
	　　世帯	　　名			
４棟	構造用途	階数	屋根	外壁	
		　　階			
	居住世帯	居住人員	建築年月日	建築価格	
	　　世帯	　　名			
５棟	構造用途	階数	屋根	外壁	
		　　階			
	居住世帯	居住人員	建築年月日	建築価格	
	　　世帯	　　名			

　⑵　動産
品　　名	り災別	数量	購入時価格	使用年	※査定額	
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
（裏）
品　　名	り災別	数量	購入時価格	使用年	※査定額	
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年		
	焼・水・爆			年