第29号様式(第73条第1項)

り災証明書

　り災日時　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分頃

　り災場所

　り災者氏名

　り災物件

　り災程度	

　　　　　　上記のとおり相違ないことを証明する。

第　　　　　　　　　号　
年　　　　月　　　　日　

山武郡市広域行政組合　　　　　　　　

消防長