第28号様式(第72条)
り災証明受付簿
番号	受付年月日	　	り災証明申請者	
　	年
月　　日	申請事項	　	住所	　	氏名	　	
				災害発生場所	　	
	交付年月日	区分	自火

類焼

その他	災害種別	建物　林野　車両　船舶　航空機　その他	
	年
月　　日			受領確認欄	受領者	取扱者	
					　	　	
		部数	部証明