第２１号様式（第６０条第２項）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

消防長（消防署長）　　　

資料返還書

　　　　年　月　日　時　分頃、　　　　　で発生した火災につき、火災調査資料として提出していただいた下記資料の調査が終了しましたので返還します。
記
１　品名・数量
２　返還年月日
３　受　領　者
　　　住　　所
　　　氏　　名