第18号様式(第58条)
年　　月　　日

　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

調査資料提出書
　火災調査の資料として、次の物件を提出します。
　なお、調査、鑑定のうえは(返還・処分)してください。
記